微信小程序智能理赔软件

功能介绍:随着保险公司自助理赔、在线核保业务的需求增长,需要为大量投保客户提供更加智能便捷的理赔途径。“数图保”微信小程序智能理赔软件可完成:快捷信息录入、保单与理赔资料的快速上传、查询理赔详情与进度、咨询在线客服、理赔结果申诉、提供理赔相关帮助。同时,微信小程序对接智能核赔系统,避免了传统核赔工作中的复杂程序,提高了理赔的工作效率,也提升了用户使用体验。

智能核赔系统

功能介绍:结合领先的图像识别技术、完整的医学知识图谱及海量数据处理能力,实现客户医疗数据和保险数据的结构化分析。同时,利用深度学习训练的OCR模型,从用户提交的图片形式理赔资料中,提取有效信息,利用知识图谱以及专家指定的规则与模型,分别进行完整性校验、真实性校验、合理性评估。审核医药费明细中合理或非合理赔付部分,完成理赔案件的可解释性审核报告,可提高决策效率、降低理赔风险。

完整性校验:校验用户提交的理赔资料项是否完整,信息是否一致且对应。 真实性校验:调用公安接口校验身份证信息真实性,检验相关就诊材料、证明材料、单据票据及申请人信息是否真实且匹配。 合理性评估:根据医学知识图谱,评估理赔资料的合理性。

知识图谱数据服务

功能介绍:对医疗费用发票、医疗费用清单或处方、门(急)诊病历、住院病历、检查报告等材料信息进行结构化处理,结合已积累的海量医学数据库及知识图谱进行智能分析,评估理赔资料的合理性,分析判断核保风险点及费率机制,筛选出高风险的疑似欺诈案件。
例如:
被保人资料数据库:存储被保人与保单数据、被保人之间的关系,用于挖掘骗保模型与潜在的团伙骗保行为,可将存在不良行为的被保人加入黑名单库。
药品数据库:存储常见药物及药物之间的相互作用,用于分析处方是否合理,药物之间是否存在相互作用不可同时服用,药品价格是否正常等。
临床治疗指南与诊疗路径数据库:存储临床治疗相关标准、疾病诊疗路径,用于分析检测、治疗手段是否符合临床标准,是否存在过度医疗。

应用中心

构建完善的国民健康与医疗保障体系
  • 案例1: 疾病异常检查、疾病异常用药

    案例:张三患有高血压,就诊于心血管外科,医生开具了治疗药物包括格列齐特缓释片、伊来西胺片和缬沙坦胶囊,且开具了腹部CT平扫的检查项目;单据显示缬沙坦胶囊的售价为200元/盒,处方用量为400mg/一日三次/10天。
    风险因素:依据药品数据库和疾病数据库,格列齐特缓释片、伊来西胺片不属于高血压的临床治疗药物;依据临床诊疗数据库,腹部CT平扫不属于高血压疾病的标准检查项目;依据药品数据库和药品最高零售价数据库,缬沙坦最高零售价为72元/盒,且说明书推荐用量为80mg/一日一次。
    风险提示:张三存在异常检查、异常治疗等过度诊断过度治疗的情况。

  • 案例2: 用药是否存在禁忌?剂量是否合理?

    案例:张三曾经患有吉兰-巴雷综合征和帕金森氏病,医生开具单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液治疗帕金森氏病,用药20周。
    风险因素:根据药品数据库,单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液的禁忌为吉兰-巴雷综合征,且单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液的临床剂量为一般用至18周。
    风险提示:该患者存在用药禁忌,且存在用药剂量过度的情况。

  • 案例3: 重复索赔

    案例:张三购买了太平人寿保险,申请核赔时提交了保单和2张收据等其它材料。
    风险因素:经审查核实,申请材料中有一张收据曾有赔付历史且已完成赔付。
    风险提示:张三存在重复索赔骗保的嫌疑。

  • 案例4: 低标准入院

    案例:张三8岁 ,经诊断为轻度哮喘急性发作,医生安排住院治疗。
    风险因素:依据临床诊疗指南库,支气管哮喘发作(儿童)入院标准为重度或危重度哮喘急性发作,或有出现其他并发症。轻度哮喘急性发作的未成年一般推荐进行药物治疗,无需采取住院治疗。
    风险提示:张三未达到入院标准,存在低标准入院的情况。

  • 案例5: 反复手术、住院时间超标、费用异常

    案例:张三突发急性阑尾炎,就诊于红房子医院,住院15天,累计手术共5次,床位费为1000元/天。
    风险因素:依据疾病数据库和临床诊疗数据库,急性阑尾炎的治疗方式为腹腔镜阑尾切除术,一次切除,一般住院治疗时间为4~6天;红房子医院的标准床位费是100元/日。
    风险提示:张三存在反复手术,住院时间超标,且住院费用异常的情况。

  • 案例6: 就诊日期不在保单有效期内,非指定医院就诊。

    案例:张三患有痔疮,就诊于绿房子医院;李四突发急性阑尾炎,就诊于绿房子医院。
    风险因素:李四提交的申请材料显示就诊时间为2018.09.01,而提交的保单显示有效期为2017.06.01到2018.06.01。张三患痔疮就诊于绿房子医院,绿房子医院并非保单内指定医院,且痔疮为慢性疾病,除急诊和急救外,其费用不在赔付范围内。
    风险提示:张三存在非指定医院就诊的情况,不在赔付范围内;李四的就诊时间不在保单生效有效期内,因此也不在赔付范围内。

  • 案例7: 免责疾病就诊、保单观察期内就诊。

    案例:张三同时患有慢性淋巴细胞白血病和再生障碍性贫血,就诊治疗时间为2019.08.01,曾购买太平人寿保险且保单观察期为2019.06.01~2019.09.01。
    风险因素:慢性淋巴细胞白血病为保单免责疾病,不在赔付范围内;再生障碍性贫血为慢性病,且张三的治疗时间处在重疾险投保观察期(90天)内,不在赔付范围内。
    风险提示:张三存在免责疾病就诊、治疗时间尚在保单观察有效期内的情况,无法满足赔付条件。

  • 案例8: 以伤养病

    案例:张三因交通事故受伤,医生诊断病情为:“左肩部及腰背部皮肤擦伤、颅脑轻微损伤、胸部腹部闭合伤”,采取治疗手段包含腰枢纽旋转复位理疗。
    风险因素:依据临床诊疗数据库和疾病数据库,胸部腹部闭合伤临床推荐治疗方案是药物治疗,而腰枢纽旋转复位理疗是脊柱侧弯、腰椎间盘突出的治疗方法。
    风险提示:张三存在以病养伤的嫌疑。

  • 案例9: 多家医院频繁就诊、工作日频繁就诊

    案例:张三购买了太平人寿保险,申请核赔时提交了保单材料和5张收据等其它材料。
    风险因素:根据5张单据的具体内容显示,张三在一周时间内曾分别就诊于五家不同的医院。
    风险提示:张三存在多家医院频繁就诊、工作日频繁就诊的异常情况。

公司简介

构建完善的国民健康与医疗保障体系

知识视觉成立于2016年6月,致力于工具化机器视觉、深度学习和知识图谱等人工智能前沿技术,在医疗和保险领域为客户提供专属、高效、高性价比的数据、技术服务及解决方案。目前已完成数千万元人民币A轮融资。
“数图保”是由成都知识视觉科技有限公司自主研发的一系列医疗与保险的服务型产品。该产品服务基于“医疗大数据+人工智能”,并结合医学知识图谱,致力于为商业保险公司提供领先高效的智能解决方案。
知识视觉核心团队由北美海归资深技术博士专家、资深保险业务专家以及医疗团队组成,具有图像识别、深度学习、知识图谱、大数据、生物与医学等专业背景,在人工智能与保险领域有丰富的从业经验和技术储备。

团队组成

构建完善的国民健康与医疗保障体系
专注于AI智能风控

数图保提供基于医疗大数据+人工智能的商业保险风控技术服务。核心团队由北美海归资深技术博士专家、资深保险业务专家以及医疗团队组成。拥有丰富的大数据,人工智能,机器视觉,知识图谱技术经验以及表现风控经办业务经验。在医疗风控、大数据评级、反欺诈等方面取得了显著成绩。

  • 技术团队北美海归博士/211、985高校博士/IBM/联想/索尼
  • 市场团队IBM/国金证券/强生,拥有丰富的产品推广经验及营销渠道资源
  • 运营团队来自一线保险公司的理赔专家及解决方案专家
  • 医疗团队由多名主治医师、药师组成

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